织密民生保障网 托起群众健康梦

——合川区医疗保障局2025年度工作纪实

岁末年初，在合川区人民医院医保窗口，刚为母亲办理完出院结算的李先生感慨：“没想到现在医保报销这么方便，国家的政策真是暖到我们心坎里了。”而在另一家社区药店，正在用医保“刷脸”支付购买降压药的张阿姨也笑着告诉记者：“忘了带卡也不怕，脸一扫，药就到手了。”这些寻常百姓就医购药时感受到的便捷与踏实，正是合川区医疗保障事业高质量发展的生动注脚。2025年，区医保局以一系列扎实举措，将医保惠民答卷书写在百姓获得感中。

2025年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大，二十届三中、四中全会精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧紧围绕市委、区委决策部署，以人民健康为中心，在全民参保、基金监管、支付改革、智慧服务等多条战线上协同发力，推动医疗保障体系更公平、更可持续、更有效率。尤其值得一提的是，其创新探索的“合理药采”一件事应用，已获得全市社会民生领域改革发展最佳实践案例提名，成为撬动药价虚高、保障药品供应的关键支点。

党建统领 锻造忠诚干净担当的医保铁军

“党的二十大报告强调要‘采取更多惠民生、暖民心举措’。具体到我们医保系统，就是要始终把参保群众的急难愁盼放在心上……”2025年10月，在一场党的二十大报告专题学习会上，区医保局党组书记、局长唐冬梅不仅带头领学原文、解析要义，更结合医保基金监管、服务提质增效等实际工作，引导大家深入研讨如何将党的二十大精神转化为惠民生、暖民心的具体举措。

事业兴衰，关键在党。区医保局始终将党的政治建设摆在首位，严格落实“第一议题”制度，通过党组书记讲党课、理论学习中心组专题研讨等形式，深入学习贯彻党的二十大及历次全会精神，引导全体党员干部深刻领悟“两个确立”的决定性意义，坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。一年来，组织开展各类学习研讨活动十余次，一场场深刻的思想淬炼和精神洗礼，让“以人民为中心”的发展思想深深植根于每位医保干部心中。党员徐德田在笔记中写道：“学习越深入，越感到肩上守护群众‘救命钱’的责任重大。”这种政治上的坚定，转化为服务群众、破解难题的强大动力。

为持续擦亮清廉机关底色，区医保局党组坚决扛起主体责任，将全面从严治党贯穿医保工作全过程。通过制定实施方案与责任清单，常态化开展廉政风险排查与谈心谈话，并针对内控薄弱环节新建2项制度，着力扎紧“不能腐”的制度笼子。同时，以巡察整改为契机，对反馈的4个方面的13个问题、34项具体事项进行挂图作战、对账销号，整改完成率达100%，切实做好了巡察“后半篇文章”，推动政治生态持续向上向好。

在此基础上，全局将医保基金管理突出问题专项整治作为锤炼队伍的“磨刀石”，刀刃向内、深查实改，累计发现并整改问题29个。同步强化法治建设，将法治要求全面融入年度工作要点，全年法制审核行政执法案件31件，高效办结各类信访咨询303件，人大代表建议和政协委员提案办结率、满意率均达100%，展现出规范、高效、透明的行政效能。通过一系列夯基固本、淬炼内功的扎实举措，一支政治过硬、业务精湛、作风优良的医保铁军加速成长，为合川医保事业的高质量发展提供了最为坚实的队伍保障。

惠民有感 多层次保障体系兜牢民生底线

“还好买了医保，不然这场大病真的扛不住，关键时刻减轻了负担。”2025年9月，双槐镇的居民张大爷因患脑梗住院接受治疗，医疗费用共计16.6万元，家庭面临着高额医疗负担，在医保一站式报销后自己仅需支付5.7万元。这是合川区构建基本医保、大病保险、医疗救助等多重防线，防止群众因病致贫返贫的一个生动缩影。

区医保局始终将“应保尽保”作为首要任务，深入实施全民参保计划。通过部门数据联动、动态监测、精准动员，特别是针对大学生、流动人口等重点群体开展专项行动，确保了医疗保障网覆盖的广度与密度。截至2025年12月底，全区基本医疗保险参保人数达123.39万人，参保基础持续巩固。在夯实基本医保主体保障功能的同时，该局大力支持城市定制型商业医疗保险“渝快保”健康发展，引导群众利用商业保险提升抵御大病风险的能力。

为了让托底保障的篱笆扎得更紧，区医保局持续夯实医疗救助的兜底功能，确保低收入人口“病有所医”。全年累计为7.88万名低收入人口提供参保资助2167.50万元，实施医疗救助34.58万人次，支出救助金5584.28万元，并对159人次困难群众实施倾斜救助。通过预警信息共享机制，向相关部门推送4.67万余条预警信息，形成风险防范合力，牢牢守住了防止规模性返贫的医保防线。

守护“救命钱” 严监管与优支付双轮驱动

2025年10月，在一次专项检查中，区医保局通过大数据分析发现某医疗机构存在疑似违规收费行为。经现场核查确认后，依法追回了违规使用的医保基金，并对机构进行了处罚。这只是该局全年查处的1320家次违规医药机构之一。强有力的监管，守护的是每一位参保人的“保命钱”。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行关乎国计民生。区医保局以“零容忍”的态度，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。通过构建“线上+线下”多维宣传矩阵，实现全区医药机构监管培训与自查自纠全覆盖，全年医药机构主动退回违规金额达1202.24万元。更重要的是，该局丰富数字化监管手段，建立了“智能监控+疑点筛查”机制，运用智能监管子系统核查疑点数据近19万条，并对住院、血液透析等场景进行实时监控，实现了监管关口前移。全年累计追回违规本金及处罚款、违约金共计2181.07万元，暂停或中止了一批违规机构的医保服务，形成了有力震慑。

在“节流”的同时，更注重“优支”，让基金花在刀刃上。该局持续深化医保支付方式改革，全区43家有住院资质的医疗机构全部实现DRG（按疾病诊断相关分组）实际付费，促使医疗机构主动控制成本、规范诊疗。长期护理保险制度试点提质扩面，全年累计为548名失能人员发放护理费用1226.72万元，解决了“一人失能、全家失衡”的难题。

服务“零距离” 智慧医保赋能便捷生活

“现在产检、生孩子，生育津贴手机上就能办，不用来回跑单位、跑医保局，太省心了！”刚休完产假的教师陈女士通过“渝快办”APP轻松申领了生育津贴。自2025年1月1日合川区实现生育津贴“即申即享”以来，共支付4210.83万元，像陈女士一样享受到了这项便捷服务的已有2352人次。

让数据多跑路、群众少跑腿，是合川医保服务迭代升级的核心方向。区医保局加快推动“合理药采”应用贯通全市，通过建立药品供应保障六项制度，以市场化机制倒逼企业主动降价，从源头保障药品供应与价格合理。在支付体验上，大力推广医保码，全区激活率达97.69%，结算占比超四成。积极推进“无感支付”，9家医疗机构实现移动支付，500余家医药机构支持“刷脸支付”，22家医院和156家药店的电子处方实现顺畅流转，群众就医购药流程极大简化。

异地就医的“痛点”也在加速化解。目前，合川区已实现异地就医直接结算定点医药机构全覆盖。2025年，全区完成异地就医直接结算29.04万人次，异地备案登记5391人次，群众在异乡看病报销不再需要“垫资”和“跑腿”。同时，全区定点医药机构追溯码接入率高达99.28%，实现了药品耗材“一码溯源”，为质量安全和基金监管提供了有力支撑。

集采减负 挤出药价“水分”提升民生温度

“我患有糖尿病很多年了，需要长期服用二甲双胍缓释片，以前需要25元一盒，现在集采政策下来以后，每盒不到3元，这样算下来我一年就可以节约不少钱，这个政策好啊，真正为我们带来了实惠。”谈起现在的幸福日子，家住南津街街道的陈女士有说不完的话。

“看病难、看病贵”一度是群众不愿面对而又不得不面对的沉重话题。为切实解决药品耗材价格虚高问题，降低群众看病就医负担，区医保局常态化制度化推进国家组织、省际联盟药品、医用耗材集中带量采购落地落实工作，严格落实带量采购药品“每月监测、年度考核”要求，严格执行比价分类结果。

截至2025年12月底，累计落地执行带量采购药品25批次945个品种、医用耗材41批次45个品类，集采品类覆盖了高血压、糖尿病、冠心病、消化道疾病、恶性肿瘤、骨科创伤等常见领域的药品和耗材。另外，区医保局还全力推动集采药品进村卫生室、定点零售药店、定点民营医疗机构，三进单位达到302家，集采金额455.65万元，切实降低了群众用药负担。

展望2026年，区医保局已谋划清晰的“1342”工作思路：锚定“推动医保工作走在全市前列”一个总目标；全力打好支付方式改革深化战、药耗集采攻坚战、基金监管持久战“三大攻坚战”；实施全民参保巩固提质、长护试点扩面增效、“两病”保障深化落实、无感支付大力推进“四项民生实事”；加快推进“智慧医保提升项目”和“全国首个医保类廉政教育基地”两大项目建设。

风劲帆满图新志，砥砺奋进正当时。区医保局将继续秉持“以人民为中心”的发展思想，以数字化改革为牵引，以精细化治理为手段，持续深化医疗保障制度改革，不断织密扎牢全球规模最大的基本医疗保障网，努力为全区人民提供更加可靠、充分、高质量的医疗保障，在新时代新征程上谱写合川医保事业高质量发展的新篇章。

总编辑：杨 彪

副总编：吴显峰

审 核：蒲娅娜

校 对：徐丽华

责 编：蔡沁宏 徐丽华

记 者：甘晓伟