“以前住院最恼火的就是看费用单，条目太多看不懂。现在不一样了，治病按病情标准收费，诊疗贴合病情，花费透明清楚，自己付的钱也少了很多。”7月21日，在区人民医院办理完出院手续的市民张某，说起如今的住院就医体验连连点赞。
看病花费透明不透明、住院负担重不重，是老百姓最关心的。为让群众看病更省心、花钱更明白、就医更放心，我区全面推行医保DRG付费改革，一改以往逐项计费的模式，实行按病种“打包一口价”结算。
此项改革，既规范了医院诊疗服务、避免资源浪费，又实实在在减轻了群众就医压力，同时让医保基金花在“刀刃”上，实现了百姓得实惠、医院提质量、基金有效用。
从“不愿改”到“主动改”
医疗服务越改越规范
看病费用看不懂、住院花销心里没底、过度检查让人闹心……一直以来，“看病贵不贵、就医繁琐不繁琐”是不少群众关心的民生难题。自2024年起，我区全面铺开疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，搭建起部门联动、数字监管、长效运行的医保支付全新体系，彻底告别过去粗放式付费模式。目前，全区医疗机构DRG付费实现全覆盖，改革成效持续凸显：居民医保住院次均费用较改革前下降25.69%，职工医保次均费用下降13.13%，群众就医费用可预期、诊疗行为更规范。
区医保局相关负责人介绍，DRG付费改革是医保领域的深层次变革，涉及医疗流程、收费标准、诊疗习惯全方位调整，专业性强、覆盖面广、改革难度大。改革初期，部分医疗机构存在观望心态，面临“不愿改、不会改、改不好”的现实困境。
为打通改革堵点难点，我区高位统筹、双向发力，打出一套改革“组合拳”。迅速成立区级DRG改革工作专班，由分管区领导牵头，医保、卫健、财政等多部门协同联动，建立起周调度、月通报、季评估工作机制，细化任务清单、压实各方责任，确保改革稳步有序推进。
同时，坚持试点先行、以点带面，选取区人民医院、区妇幼保健院、区第三人民医院作为首批试点机构，2024年8月率先落地DRG实际付费。同步建成3个区级实操培训基地，批量培育医保、病案、临床专业骨干，为全区改革落地筑牢人才支撑。
针对中医诊疗特色难以适配常规DRG分组的行业痛点，我区创新施策、精准适配，将23个成熟中医优势病种、12个中医特色病种单独分组、权重倾斜，既守住了中医药传承发展特色，又破解了中医诊疗改革适配难题，让传统中医药服务在新机制下持续发光发热。
通过“城区带镇街、公立带民营”分层推进、结对帮扶、跟班实训，2024年底全区二级以上医疗机构全面实现DRG付费全覆盖。数据显示，2026年上半年全区居民医保门诊就诊131.93万人次，同比去年增长42.29%，居民医保基金使用同比去年下降1415.66万元，参保群众住院率同比下降7.34%，过度诊疗、重复检查、不合理用药等乱象大幅减少。
2025年底，全区DRG支付已实现覆盖全区所有定点医疗机构。2026年上半年，医保住院基金支付占比超93.22%，2025年度支付规模突破3.5亿元，惠及数十万参保群众。
数字监管全程在线
筑牢医保基金安全屏障
DRG付费落地后，如何防范低标入院、分解住院、高套病组等新型违规行为，守住群众“救命钱”安全底线？我区依托数字赋能，搭建全链条智能监管体系，为医保基金精准“护航”。
打通医保结算、电子病历、医院收费系统数据，搭建智能监管平台，建立事前提醒、事中监控、事后复盘的全流程监管模式。一改过去人工抽查的方式，实现系统自动预警、数据精准监管，及时纠偏不规范诊疗行为，让医保运行更安全、更透明、更规范。
在日常监管中，智能平台可实时抓取住院患者诊疗数据，一旦出现重复检查、超适应症用药、不合理延长住院天数等苗头，系统即刻预警，医保和医院质控部门第一时间介入整改。依靠数据“自动找人、精准控险”，从源头堵住医保基金浪费漏洞。
同时，我区常态化开展“DRG政策进科室”专项行动，推行骨干驻点轮训制度，手把手指导医护人员、病案人员吃透政策、规范操作，实现家家机构有骨干、个个科室有明白人。
截至2026年，全区DRG付费基金占比达59.37%，病种入组率、清单上传率等三项核心指标位居全市前列，各类医保违规问题大幅压降，医保基金运行更安全、更高效。今年10月，全新升级的智能监管系统将正式上线，助推我区医保精细化监管水平再上新台阶。
机制长效赋能增效
持续释放三方共赢红利
为让改革红利长期惠及群众，我区建立多部门常态化联动机制，及时解决改革推进中的难点问题。各医疗机构配齐专职病案编码人员，实现医保结算数据质控通过率100%，确保每一笔收费结算精准规范。
依托“结余留用、超支分担”的激励机制，医院发展思路实现彻底转变。从过去依靠增加检查项目增收，转变为优化诊疗流程、提升医疗技术、节约就医成本、提高服务质量的良性发展模式，医疗服务整体水平稳步提升。
区人民医院骨科、内科等重点科室率先优化临床路径，通过规范耗材使用、优化检查流程、推行快速康复治疗，在保证医疗质量的前提下，有效缩短平均住院日、降低单病种治疗成本。医院不用靠多检查增收，患者实实在在少花钱，医保基金高效节约，形成良性循环。
区医保局相关负责人表示，下一步，我区将持续深化医保支付方式改革，不断优化服务、细化监管举措，持续筑牢民生健康保障线，让医保惠民成果更好惠及辖区百姓。记者 骆英 宋杰