医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关。2023年，县医保局坚持“以人民为中心”的发展理念，坚持问题导向、结果导向、目标导向，聚焦讲政治、促改革、强体系、重监管、优服务，持续推动医疗保障事业高质量发展，书写温暖的“民生答卷”，为新时代新征程全面建设社会主义现代化新垫江交出医保高分报表。
中医院儿科护士与生病的小朋友互动。记者 龚长浩 摄
促改革 业务落地高质高效
“平时吃饭怎么样？胳膊能不能动一下？”近日，来自县人民医院的评估员高林对家住桂阳街道的刘大爷开展长护险评估。
评估中，高医生通过对刘大爷的日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等方面逐项评估评分，并严格按照《重庆市长期护理保险失能评估标准》进行打分，最终确定刘大爷初评结果为重度失能Ⅲ级，可享受长护险待遇。
长护险即长期护理保险，该保险是以长期处于失能状态的参保人群为保障对象、重点解决重度失能老人基本护理服务需求的社会保险制度，也被称为社保“第六险”。2023年，县医保局为推动全县评估工作制度化、专业化，将县人民医院、县中医院纳入长期护理保险评估机构。通过评估工作的制度化，有效提升了我县长护险评估工作的效率和流程完整度。过去一年，我县186人享受了长护险待遇，共支付失能人员照护待遇195.2万元。
将县人民医院、县中医院纳入长期护理保险评估机构是县医保局借力改革纵深推进医保事业发展的举措之一。
评估员开展长护险评估。受访单位提供
改革工作中，县医保局坚持问题导向，强化系统思维，稳步推进医保支付方式改革工作，在全县实行以总额预算下的总额控制付费为主，按项目付费、按病种付费、按人头付费、按床日付费相结合的多元复合支付方式，实现定点医疗机构、定点诊所、村卫生室全部纳入总额控制管理范围；按照全市统一部署，稳步推进DRG支付方式改革，经接口改造后，全县4家二级及以上医疗机构均能实现住院数据全量上传。
同时，县医保局积极开展药品耗材集中采购，引导医疗机构及医务人员优先推广使用集采药品518个品种、医用耗材19个品种，督促垫江县联合体配送会员按时配送药品耗材，完成药品耗材带量采购9679.6万元，实现药品耗材集采平均降幅50%以上，最高降幅达96%，有效降低患者购药负担，28家医疗机构4批次集采药品结余留用奖励581.7万元，全面提高了医疗机构集采积极性。
强体系 贴心构筑多重保障
随着经济社会的发展，人们对医疗的需求也越来越多样化。为了保障群众不同需求，让广大群众都能看得起病、看得好病，县医保局不断强化体系，完善多重医保制度，提升群众获得感、幸福感。
“感谢大病大额保险，如果不是有这个保险，像我生这样的病实在是没有勇气继续治下去......”对于如今的医保制度，高峰镇大井村村民何位芬说。
何位芬在2022年确诊了卵巢恶性肿瘤，对于并不富裕的何位芬一家来说，这无异于晴天霹雳。
高额的手术费和持续的化疗费很快便掏空了她的家底。就在何位芬一家一筹莫展时，村干部告知她因其特殊情况，现已将她纳入低保名单，县医保局也已根据低保名单实时更新了大病大额保险名单，现在她治病报销率可达65％，且不设封顶线。
桂阳街道卫生院市民体检。 记者 龚长浩 摄
有这样的好政策兜底，何位芬再次燃起了与病魔斗争的勇气。如今在经过一次次化疗，何位芬的病情得到了控制。
何位芬享受的医保政策是我县完善多重医保制度带来的红利。
县医保局为巩固大病大额保险“防大病”效能，按照全市统一部署，持续落实城乡居民基本医疗大病保险和城镇职工大额保险制度，加强与民政等部门的沟通衔接，及时维护特困人员、低保对象、返贫致贫人口身份标识，确保上述对象及时、准确享受大病保险“一升一降一取消”待遇，持续发挥大病大额保险防大病功能。
2023年，我县居民大病保险报销2.4万人次，报销金额911.1万元，职工大额报销5.3万人次，大额互助医疗基金报销4423.9万元。
在促进大病大额保险“防大病”效能发挥的同时，县医保局还注重发挥基本医疗保险“保基本”功能的作用，通过扎实开展医保常态化宣传和集中宣传月活动，强化医保和衷共济意识，提高群众参保意愿，参保率稳定在95%。
同时，在医疗救助“兜底线”功能方面，我县印发了《垫江县人民政府办公室关于印发<垫江县健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则>的通知》（垫江府办发〔2023〕11号）、《垫江县医疗保障局垫江县财政局关于调整优化重特大疾病医疗倾斜救助的通知》（垫江医保局发〔2023〕31号）等文件，因人施策，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。2023年，全县共计医疗救助12.6万人次，医疗救助金额2794.6万元。
重监管 医保基金安全无忧
医保基金是老百姓的“救命钱”。如何保护好群众的“救命钱”？这是县医保局面对的一道新考题。
“推进监管方式创新，以法治为保障，信用管理为基础，大数据监管为依托，我县构建起了横向到边、纵向到底、全覆盖的监管体系，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。”县医保局相负责人表示。
2023年，县医保局聚焦医保基金监管重点，综合运用“日常+专项+碎片化”多形式监管方式，持续保持基金监管高压态势，积极参与配合全市跨县（区）交叉检查，查处并退回违规使用医保基金32.32万元；开展“碎片化”全覆盖巡查和分级分类监管，推动问题查处率100%，持续强化“不敢骗”的震慑。
同时，在筑牢医保基金监管防线方面，县医保局积极引入了第三方力量提升监管综合效能，实现“政保合作”的基金监管新模式，实现医药机构监管全覆盖、疑点数据全排查、住院患者费用全审核。
2023年以来，三方网络已审核10万余人次，扣回违规报销医保基金577.7万元；三方机构查处医药机构涉嫌违规报销医保基金263.9万元，切实筑牢“不能骗”防线。
县医院新建综合项目。记者 龚长浩 摄
此外，县医保局还通过联动监管，凝聚医保、卫生健康、市场监管等多方监管合力，着力构建信息互通、监管互动、措施互补、成果共享的大监管机制，推动“行、刑、纪、责”有机衔接，实现“一案多查、一案多处”，不断提高基金综合监管震慑力。
统计数据显示，2023年，县医保局已累计检查定点医药机构515家次，处理493家次，追回违规报销医保基金1170.5万元（含网审577.7万元），处违约金295.9万元，约谈定点医药机构102家次，暂停医保结算46家次，责令整改2家，解除服务协议9家，公开曝光典型案例89例，营造了良好的社会监督氛围，打造了医保基金监管新常态。
优服务 参保幸福感持续增强
“现在异地看病，医保也可以直接异地报销，真是太方便了！”日前，来自贵州的患者安友琴慕名到县中医院行膝关节置换手术，在享受异地就医结算政策的便利后赞道。
往返奔波累、报销周期长曾是众多患者在异地就医的痛点，随着我县跨省就医直接结算工作的推进，定点医疗机构覆盖范围进一步扩大，越来越多的患者省去了垫钱、来回跑腿报销的麻烦，就医更方便、更安心。
县医保局相关负责人介绍，2023年全县符合条件的定点医药机构已全部接入跨省联网结算平台，实现县域内定点医药机构跨省异地就医直接结算全覆盖，跨省门诊就医直接结算1.6万人次，医保基金报销40.4万元，跨省住院就医直接结算4888人次，医保基金报销2176.6万元，切实打通了医保跨省直接结算“最后一公里”。
群众到大厅办理医保业务。受访单位提供
推进异地就医结算工作是县医保局优化服务，增强百姓医保使用幸福感的一个缩影。
为方便群众，县医保局通过完善机制，深入推进医保领域“放管服”改革，在医保服务大厅开设17个医保服务窗口，多项医保业务一窗通办，设置“帮办代办”“办不成事找书记”窗口，将“问题清单”变为现场“销号清单”，让服务更加贴近、精准、高效。
针对乡镇、村（社区）群众及老年群体医保业务办理难的问题，县医保局切实延伸服务，全面构建县乡村三级医保服务网格机制，健全完善县乡村三级差异化公共服务事项清单，实现全县256个村（社区）卫生室医保服务站“一网二有三齐全”（“一网”指医保服务专网，“二有”：电脑、打印机，“三齐全”：医保服务站标识标牌、便民服务桌、便民椅等），打通服务群众“最后一公里”，并推进人脸识别技术应用，推动医保“刷脸办”，切实解决“适老化”问题。
此外，为深化群众对医保政策的理解，积极参保，县医保局还结合群众看病就医难点实例，组建了10支包片宣传组进机关、进社区、进乡村、进医院宣传医疗保障法规政策，让老百姓看得明白、搞得懂、好操作。
新年新征程，县医保局将继续深入推进医保制度改革，切实加强药品耗材采购管理，保持医保基金监管高压态势，积极融入成渝地区双城经济圈医疗保障服务建设，持续提升医保便民服务水平，筑牢医保安全网。
全媒体记者 张瀚月
