2025年，县医疗保障局深入贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，紧紧围绕县委、县政府中心工作，聚焦提待遇、推改革、强监管、优服务等重点任务，持续深化医保、医疗、医药协同发展和治理，用扎实举措为全县人民筑牢健康保障网，为县域经济社会高质量发展注入民生动力。
三重保障兜底线 民生温度暖人心
“以前在异地住院要自己全自费拿回参保地报销，自己垫钱不说，还要来回跑，现在好了，异地就医直接联网结算，跟在重庆住院流程一样，自己只支付医保报销后的部分，政策真是太贴心了！”在成都住院的垫江市民王先生，看着手中的结算单由衷感叹到，自己的住院总费用12000余元，经医保统筹基金支付后，个人仅承担1600余元。
（村卫生室医生向村民讲解最新医保政策。资料图）
2025年，县医保局聚焦群众“看病贵”“结算难”等痛点，持续强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障协同发力，让医保红利精准直达千家万户。
（桂阳街道卫生院家庭医生为市民检查身体。资料图 龚长浩 摄 ）
在基本医保扩面提质上，全县基本医保参保达74.1万人，参保率稳定在95%以上，特困人员等7类低收入人口参保率保持99%以上，职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别提升至85.1%、73.2%，不仅报销范围扩大了，异地就医还能直接网络结算，切实减轻群众就医负担。同时，将“精子优选处理”等13项辅助生殖类医疗服务纳入医保支付，优化灵活就业人员、未就业人员生育医疗费用保障，让生育支持政策更有温度。
在大病保险精准托底方面，县医保局持续落实参加基本医疗保险后自动参加居民大病、职工大额保险政策，通过精准衔接基本医保，大幅减轻参保群众患大病、重病后的医疗费用负担，全年居民医保大病保险惠及2.8万人次，报销费用2248万元；职工大额保险保障7.1万人次，报销费用6891万元，有效缓解了大病患者的经济压力。
（市民在县中医院报医保。资料图 龚长浩 摄 ）
在医疗救助方面，县医保局精准发力，进一步加强了与民政、乡村振兴等部门信息共享，通过“一事一议”等方式筑牢因病致贫返贫防线，动态更新特困人员、低保对象等人员的基础信息，确保符合条件的人员医疗救助应享尽享。2025年，县医保局累计救助16.3万人次、发放救助金2510.8万元，资助5.1万余人参保，资助金额达到1395.8万元，群众就医负担切实减轻，获得感、幸福感、安全感持续增强。
三医联动促改革 服务供给提效能
2025年，县医保局全面落实国家集采结果、参加省级联盟集采，组建县域医疗机构采购联盟，将分散采购需求整合为“超级订单”，全县30家公立医疗机构均实行网上采购，全方位多层次推进集中带量采购工作提速扩面。
集采管医药这一举措不仅提高了药品的安全保障和稳定供应，更能在一定程度上降低药品价格，是我县深化“三医联动”改革的重要实践。
2025年，县医保局大力推进集采药品“进村卫生室、进民营医疗机构、进零售药店”。全年落地执行带量采购药品25批次945个品种、医用耗材41批次47种，采购金额分别达1.24亿元、3668.8万元。通过“以量换价”挤压价格水分，让群众用上了质优价廉的医药产品。
同时，县医保局还以信用监管为抓手，持续深化医保基金监管信用体系建设试点，将信用评价结果与稽核频次、基金总额分配直接挂钩，全年共评价定点医药机构267家，暂停医保结算43家，解除服务协议40家，倒逼医疗机构规范内部管理。同时，围绕“控制增量、减少存量、调优结构”的工作导向，优化定点医药机构准入门槛，将机构数量从612家核减至571家，实现资源合理配置。
在医保支付改革上，我县深入推进DRG付费改革，全县42家符合条件的医疗机构全部纳入实际付费，推动医疗机构从“按量付费”向“按质付费”转变。
“三医联动”改革的纵深推进，实现了医保基金效益、医疗服务质量、群众就医体验的多方共赢，医保基金运行平稳有序，医疗机构服务供给能力持续提升，县域医药服务体系更趋完善，为健康垫江建设提供了坚实支撑。
智慧监管筑防线 便民服务提质效
“系统自动预警了这笔异常报销单据，患者短期内在多家医院开具同类药品，疑似违规购药。”点开智慧医保综合监管系统，县医保局监管人员通过精准锁定了一条违规线索。依托科技赋能，我县医保监管实现了从“人防”向“智治”的跨越，2025年通过智能系统精准识别并处理多起违规案件，有效守护了医保基金安全。
2025年，我县构建起“事前预警、事中监管、事后惩戒”三段式监管体系，筑牢基金安全防线。
为进一步优化事前事中专业监管，县医保局全面推进智慧医保综合监管子系统升级应用，建立“政企合作”监管机制，持续组建医学、药学、信息等专业的6人专职费审团队，构建“智能初筛+人工复核+问题提醒”的多维审核模式，实现县域内定点医疗机构审核全覆盖、疑点数据全排查、住院患者费用全审核，逐步建立起公立医疗机构自我监督、贯通融合、协同联动、闭环管理的监管机制。
（全县医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。资料图）
（明月山绿色发展示范带医保联盟第三次联席会在垫举行。资料图）
除此之外，县医保局还全力抓好医保基金管理突出问题专项整治，牵头开展明月山绿色示范带医保联盟基金联合检查，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、聘请三方开展检查等方式，强化事后综合惩戒，持续保持基金监管高压态势。2025年，实地稽核定点医药机构766家次，处理741家次，追回医保基金1600.7万元，公开曝光典型案例26例，形成了强大监管震慑。我县基金监管经验先后被市级专项整治工作简报、《中国医疗保险地方医保工作快报》等推介，获得主流媒体报道。
（社区医生为老人义诊。资料图 龚长浩 摄 ）
在筑牢基金防线的同时，县医保局还聚焦群众急难愁盼问题，深化“1+26+N”县乡村三级经办模式，为303个村（社区）配置高拍仪，实现基层服务网厅全覆盖，并在医保服务大厅开设“综合服务”“川渝通办”“帮办代办”等窗口，让服务更加贴心、精准、高效，全年累计办理医保业务5.8万余件，群众满意率达100%。
（集美牡丹湖小区家庭签约医生在给市民测血压。资料图 龚长浩 摄 ）
如今，全县医保电子凭证激活率达75.37%，240家医药机构安装人脸识别系统，可以通过AI人脸识别技术实现 “零介质” 结算，为老年人、忘带证件患者提供便捷服务，让医保服务在悄然间变得更有速度、更有温度。
回望2025年，县医保局在民生保障、改革创新、监管服务等方面取得了显著成效。展望未来，县医保局将继续坚守为民初心，深化医疗保障制度改革，提升服务保障能力，筑牢全民健康保障防线，着力打造群众“家门口”的医保便民服务，为加快建设重庆主城卫星城贡献更多医保力量。
记者丨王 喜 编辑丨余方芳
校对丨周华容 审核丨余方芳
